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Aposentado com câncer de próstata deve ser indenizado após operadora de saúde negar exame

A Unimed Fortaleza foi condenada pelo Judiciário cearense ao pagamento de R$ 11 mil de indenização material e moral a um aposentado diagnosticado com câncer de próstata que teve a realização do exame PET-PSMA negada pela operadora de saúde. A decisão é da 4ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Ceará (TJCE) e teve o desembargador Francisco Darival Beserra Primo como relator.

De acordo com o processo, o homem é acometido por câncer de próstata de altíssimo risco, motivo pelo qual o médico solicitou o exame de imagem citado para esclarecer o diagnóstico. A operadora, no entanto, negou o pedido alegando que o caso não se enquadrava nas diretrizes previstas para cobertura contratual.

Devido a urgência da situação, o aposentado buscou amigos e familiares para juntar o montante de R$ 6 mil e custear o exame necessário. Considerando que a negativa da Unimed colocou sua vida e sua saúde em risco, o homem buscou a justiça para solicitar indenização por danos morais e materiais.

A empresa contestou, afirmando que estava apenas cumprindo o contrato e que a Agência Nacional de Saúde (ANS) explicita que procedimentos não previstos no rol não são de cobertura obrigatória, sendo somente feitos se houver previsão contratual para tal. Sustentou ainda que não existiam evidências científicas que comprovassem a superioridade do PET-PSMA em detrimento das terapias que poderiam ser cobertas conforme o contrato.

Em 29 de junho de 2023, a 5ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza considerou que o contrato de plano de saúde tem como objetivo garantir ao segurado o integral tratamento necessário em caso de doença. Não sendo possível, portanto, admitir limitações que impeçam ou dificultem a cura do quadro clínico. Por isso, determinou o ressarcimento do valor gasto pelo aposentado para pagar o exame e fixou a indenização por danos morais em R$ 5 mil.

A Unimed, então, entrou com recurso de apelação no TJCE (nº0239872-27.2022.8.06.0001) reiterando os mesmos argumentos apresentados na contestação.

Em 6 de novembro deste ano, a 4ª Câmara de Direito Privado analisou o caso e manteve a sentença inalterada. “Importa ser ressaltado ainda que cabe ao médico, e não à empresa operadora de plano de saúde, a averiguação e definição do tratamento mais adequado ao quadro clínico de cada paciente, de acordo com as especificidades inerentes a cada enfermidade”, destacou no voto o relator, acrescentando que qualquer cláusula contratual que exclua o exame prescrito quando este for indispensável à qualidade de vida, é classificada como abusiva.

Além desse processo, foram julgados mais 116 ações. O colegiado é formado pelos desembargadores Durval Aires Filho, Francisco Darival Beserra Primo, Francisco Bezerra Cavalcante, Maria do Livramento Alves Magalhães (presidente) e José Evandro Nogueira Lima Filho.

TJ-CE